新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践简要

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安康，李舍予.BMJ并能自荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制作用放射治疗2M-糖尿病的流行病学实践中简要》解读［J］. 中所国全目下现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西安交通大学毛脉医务人员

收发写作者：李舍予，讲师，学术研究生学术研究生恩师

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将近来，磷-协同河运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和肠胃高浓度素样肽-1（GLP-1）抗原抑制作用作为两种新M-降糖药器皿，被多项大样本高数量级随机对照试验得出结论其统一于降糖作用的心肌梗塞及消化道脏必要措施作用。在此剧中下，BMJ杂志社、国际上简要订立机构MAGIC证明生态环境基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学毛脉医务人员随同发起针对世界2M-糖尿病病变的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制作用放射治疗2M-糖尿病的流行病学实践中简要》（以下简称并能自荐）订立。该简要依据BMJ并能自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和国际上标准化流程，以病变价值为简要出发点，召集来自世界十余个发达国家内分泌、消化道内、全目下现代医学、老年现代医学等生器皿现代医学领域专家和作法学家直属单位流行病学情况订立诊疗战略，并与国际上顶级证明化学合成团队收集最佳循证现代医学证明。该简要的高度利用计算机的证明和自荐呈现不宜用软件为流行病学实践中中所的医患病共同完成协调获取了意味著，而这些不宜用软件和贴将近流行病学的协调模式恰意味著对现状全目下精神目下的2M-糖尿病诊疗获取务实的试图。

1、并能自荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制作用采用的表示同意

本并能自荐符合标准于流行病学精神目下接诊2M-糖尿病病变时，选择是否是停用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制作用的流行病学场景。在并能自荐中所，这两种药器皿的选取不再依赖于浓度或半乳糖氧水平，而在于终端心肌梗塞及消化道脏癌症效用，根据病变5年左右愈演愈烈心肌梗塞、消化道脏癌症及死亡者效用顺利进行得出结论，来得进一步判断病患病。并能自荐爆冷调，不宜必要转用经本地的资讯有效连续性的做到流行病学须要的2M-糖尿病效用得出结论模M-顺利进行终端效用评估（例如现状可参考资料China-PAR模M-）。而当无法简单的效用得出结论模M-或模M-不宜用（如China-PAR模M-计算极为复杂，如无不宜用软件试图不能在急诊场景换用）时，并能自荐根据流行病学精神目下习惯，订立了日本式效用分层。

无根基心肌梗塞癌症及慢连续性消化道脏病，且心消化道致命主因非常极多（不多于3个）

无根基心肌梗塞癌症及慢连续性消化道脏病，且心消化道致命主因较大（3个以上）

已确诊根基心肌梗塞癌症（还包括糖尿病或殁中所），且无慢连续性消化道脏病〔还包括估测消化道小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴睾丸素排泄亲率≥30 mg/24 h或滴睾丸素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已确诊慢连续性消化道脏病，且无心肌梗塞癌症

同时确诊心肌梗塞癌症和慢连续性消化道脏病

心消化道致命主因还包括老年人（年龄>60岁）、男连续性、高危外籍人士（亚裔、美洲裔和西班牙裔）、心肌梗塞或消化道脏癌症家族史、刚刚香烟、多酚异常、浓度依靠不令人满意及血糖依靠不令人满意。其中所多酚、浓度和血糖依靠不令人满意可参考资料如下标准化：总精≥5.2 mmol/L或超重精（HDL-C）6.5%为浓度依靠不令人满意，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖依靠不令人满意。

并能自荐对于无根基心肌梗塞癌症及慢连续性消化道脏病的2M-糖尿病病变根据是否是多于3个心消化道癌症致命主因顺利进行划分：≤3个心消化道致命主因的配对保守于那些具有平均心消化道效用的2M-糖尿病病变，而>3个致命主因的配对来得保守于那些心消化道效用优于平均效用，却略低于心消化道癌症二级持续连续性的病变。

在确认一些人后，并能自荐分别给出5条自荐意见：

在无根基心肌梗塞癌症及慢连续性消化道脏病且心消化道致命主因非常极多的2M-糖尿病病变中所，在选择是否是加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原抑制作用时，不宜与病变适当争辩其效用和想得到，但不常规自荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原抑制作用（过爆冷自荐）。

在无根基心肌梗塞癌症及慢连续性消化道脏病且心消化道致命主因较大的2M-糖尿病病变中所，不宜与病变适当争辩效用和想得到，自荐选择采用SGLT-2酶抑制剂（过爆冷自荐），而不常规自荐GLP-1抗原抑制作用（过爆冷自荐）。

在身患病心肌梗塞或消化道脏根基癌症之一（而非同时患病心肌梗塞癌症或慢连续性消化道脏病）的病变中所，不宜与病变适当争辩效用和想得到，自荐选择采用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原抑制作用之一（过爆冷自荐）。

在同时身患病心肌梗塞及消化道脏根基癌症的病变中所，常规自荐SGLT-2酶抑制剂（爆冷自荐），在与病变适当争辩效用和想得到后，也可自荐选择采用GLP-1抗原抑制作用（过爆冷自荐）。

当病变无需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制作用二者之间这两项选取时，选择到GLP-1抗原抑制作用的效用及想得到，同样是其给病变所造成的采用税金（迄今现状主要医疗保障报销区域的GLP-1抗原抑制作用多为每日1~2次皮射），来得保守于采用SGLT-2酶抑制剂，但该同意同样须要在与病变适当争辩效用和想得到后这两项（过爆冷自荐）。

“爆冷自荐”同义默许（这里同义两种新M-降糖药器皿）所造成了的效用和想得到的区别极为一致，明显支持病患病（或不病患病），在大多数意味著则会下大多数病变均则会选取采用（或不采用）该默许。这时，流行病学精神目下至极多无需简单简介病患病的旨在、效用和想得到以及注意事项方能。至极多当流行病学精神目下辨认出一些特殊意味著则会，或病变同样提出一些适当的急切时，意味著不采纳该自荐意见。

“过爆冷自荐”则同义默许所造成了的效用和想得到并非十分一致，其衡量标准化因人而异。例如有些病变对终末期消化道病慢连续性肾脏的生活长时间同样不负责任，而对死亡者的接受程度反而来得高。同时另一些病变则相反。这种区别被称之为病变的价值观或偏好。这时，须要流行病学精神目下将药器皿的效用和想得到讯息客观地告知病变，使其在精神目下的恩师下主观地这两项符合标准自己同意。这一过程被称之为医患病共同完成协调——精神目下在这一过程中所除了高度重视病变的协调本身，务必要用心讲出病变这两项这一协调的不应，确保病变这两项的协调适当主观，而非基于不适当讯息或特殊情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 抗原抑制作用流行病学不宜用路径

2、流行病学精神目下如何顺利进行流行病学协调 当流行病学精神目下选择是否是在2M-糖尿病病变中所加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原抑制作用中所的一种时——同样是当浓度依靠不佳，或病痛出现变化时（如新确诊了糖尿病或辨认出滴睾丸素排泄亲率减小或eGFR下降）——流行病学精神目下不宜适当选择停用这两种药器皿的效用和想得到。想得到多方面： （1）SGLT-2酶抑制剂对病变所造成了的想得到还包括死亡者、非致死连续性心肌梗塞、消化道衰竭（须要肾脏）、因脑出血康复和严重高浓度的效用降低，同时意味著造成了将近2 kg的形体数量级下降。 （2）GLP-1抗原抑制作用的想得到与SGLT-2酶抑制剂相似，但对脑出血康复的必要措施较过爆冷，而来得意味著缩减非致死连续性殁中所的效用，形体数量级平均缩减约1.5 kg，生活数量级也有一定提升。 安全连续性多方面： （1）SGLT-2酶抑制剂也意味著导致生殖道病毒感染效用成倍减小，男连续性生殖道病毒感染并不一定为炎，而在男士为炎。 流行病学精神目下不宜适当评估采用该药器皿后愈演愈烈生殖道病毒感染的效用，并提前采取持续连续性措施。 例如保持每天不极多于1次的则会干净。 如果愈演愈烈疑似生殖道病毒感染的显出，最主要，不宜及时到医务人员就诊。 （2）采用SGLT-2酶抑制剂的病变也有很小的几亲率愈演愈烈糖尿病抑郁症酸中所毒。 不宜注意SGLT-2酶抑制剂涉及的抑郁症或抑郁症酸中所毒，病变浓度并不一定无明显升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成严重侵害。 但不宜注意提醒病变因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据意味著则会选择是否是无需暂停SGLT-2酶抑制剂的采用，或适当监测血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因浓度不高而排除抑郁症的意味著连续性。 一旦愈演愈烈血酮或滴酮升高，则根据意味著则会采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合器皿营养。 但在选择到SGLT-2酶抑制剂涉及抑郁症或抑郁症酸中所毒愈演愈烈效用很低，且很极多造成严重后果，因此对于大多数低效用病变无无需缩减SGLT-2酶抑制剂的采用。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2酶抑制剂意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变减小截肢的效用，但在本并能自荐涉及的系统评价中所并未得到得出结论，迄今尚不足以影响流行病学协调。 （4）2M-糖尿病病变采用GLP-1抗原抑制作用的主要急切为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原抑制作用涉及胃肠道不良反不宜意味著通过缩减进食，进而有所改善病变减重和降糖的，但流行病学精神目下在消除病变对病患病后引起进食缩减而“营养不良”的急切同时，仍不宜重视影响病变生活数量级的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病变意味著造成比糖尿病本身来得大的痛苦。 （5）并能自荐中所GLP-1抗原抑制作用的自荐位置略略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个最重要原因是由于皮射所致的采用税金。 本并能自荐在平衡效用和想得到时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原抑制作用顺利进行的。 每周1次皮射则会可总形体缩减2M-糖尿病病变对皮射制剂的反感。 当然，这些选择在病变中所假定高度异质连续性，确切协调时不宜在适当了解病变的想法后随同这两项协调。 （6）以往学术研究曾提出GLP-1抗原抑制作用意味著与肠胃腺炎、肠胃腺癌、精道癌症和睾丸滤泡细胞癌的效用减小有关，但这些不良事件愈演愈烈亲率很低，且未被高数量级系统评价得出结论。 3、如何采用并能自荐

并能自荐的网页版针对流行病学精神目下不至极多获取了利用计算机回顾不宜用软件（visual summary），还获取了用于医患病共同完成协调的MATCH-IT交互不宜用软件（）。流行病学精神目下在打算向病变自荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互不宜用软件并能查询简要自荐意见及其依据。这些不宜用软件直观简单，流行病学精神目下采用时不必像阅读传统简要一样，须要把确切的自荐内容及病变潜在的效用和想得到烂熟于心，而后再顺利进行流行病学实践中。这些不宜用软件同样简单受雇非糖尿病专目下的全目下精神目下和除此以外内目下精神目下。

当流行病学精神目下在急诊或病房接诊某一病变时，首先确定远距离一些人归入，随后聚焦到对不宜的自荐条目。流行病学精神目下可以并能阅读针对该病变的自荐意见，如须要顺利进行医患病共同完成协调可以双击下面的证明的资讯（evidence profiles），查看采用或采用这两种药器皿之一所对不宜二阶的效用和想得到。随后的形形体选择（individual consideration）中所还包括了关键实践中要点（practice issue），同义出流行病学精神目下在采用中所的确切注意事项和采用小技巧。如想要通过该并能自荐顺利进行医患病共同完成协调，还可以来得进一步双击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转到MAGICapp和平台顺利进行简要查询。该和平台可以查询简要全文，其中所的学术研究证明（research evidence）不宜用软件可以获取值得注意的证明的资讯。而协调辅助（decision aids）不宜用软件可以试图病变来得慢速来得容易的理解其是否是启病患病器皿所造成了的效用和想得到，减小医患病沟通效亲率，使在急诊诊间或病房床旁实现糖尿病病患病的医患病共同完成协调成意味著。

4、如何是非半乳糖氧和浓度依靠 该并能自荐和将近来多项流行病学实践中简要中所所换用的“基于终端效用的协调模式”中所，半乳糖氧和浓度监测造成了的试图非常有限。在该并能自荐中所，浓度依靠不差劲至极多作为心消化道癌症的致命主因之一，用于划分无根基心肌梗塞癌症及慢连续性消化道脏病病变的终端效用归入。那么，半乳糖氧和浓度依靠是否是就不最重要了呢？这个情况要从两多方面讲出。 一多方面，半乳糖氧“达标”（或称降到形形体依靠远距离）作为糖尿病放射治疗设计方案选取依据的地位确实被过爆冷化了。半乳糖氧将近来已成糖尿病监管中所最平衡反不宜浓度依然依靠的最重要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南至极多至极多不是病变最重要的往南（patient-important outcome，PIO），至极多当不够PIO时才则会利用替代往南顺利进行流行病学协调。随着大量糖尿病心肌梗塞陷入困境学术研究（CVOT）结果的公告，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制作用才有大量PIO的证明，且并无法辨认出半乳糖氧或其他依靠同义标对其假定总形体影响。因此，迄今所换用的“基于终端效用”的放射治疗战略在循证现代临床相比基于半乳糖氧的协调来得为可靠。如果从历史文化的眼中是非糖尿病的监测同义标，从过去的滴糖、和水浓度到直到现在的半乳糖氧，其流行病学意义均具有阶段连续性。这些替代往南的价值本身是现代医学学术研究根据其与PIO的涉及连续性视作的，而随着人类对现代医学和生器皿学了解到的迅速加深，这些替代同义标将迅速迭代，直到PIO可以直接恩师流行病学协调。流行病学精神目下和病变不宜随时注意到2M-糖尿病的放射治疗旨在是通过持续连续性胃癌有所改善病变的生活数量级，延长病变间隔时间，浓度依靠本身至极多是一种方式，而并非2M-糖尿病的放射治疗旨在。 另一多方面，PIO为导向的流行病学协调现阶段可以让半乳糖氧退出标志着吗？答案确实是否是定的。本并能自荐中所，至极多选择到心肌梗塞、脑血管、脑出血和消化道脏等替代往南，而并无法选择到糖尿病的神经侵害、地中侵害、糖尿病涉及病毒感染和糖尿病的急连续性胃癌。这些糖尿病胃癌的传染病并非不最重要，但仍不够一些PIO导向的证明，而在该并能自荐中所只能展现。选择到心肌梗塞癌症及慢连续性消化道脏病为糖尿病最最重要的癌症税金来源，在根据该并能自荐停用或不停用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制作用后，仍无需检查半乳糖氧和浓度依靠意味著则会，并参考资料其他流行病学实践中简要是否是停用其他降糖药器皿或肠胃岛素。 5、其他病患病注意事项 并能自荐还简介了其他实践中要点（practice issue）。例如，采用SGLT-2酶抑制剂时可选择多饮水，以避免嗜睡和持续连续性甲醛。根据美国蔬果药品监督监管局（FDA）审批规定，先为列净不不宜用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变才有消化道功能衰竭或已在接受肾脏则不不宜继续采用SGLT-2酶抑制剂。GLP-1抗原抑制作用不宜注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制作用单独采用均不引起低浓度，但如与其他假定低浓度效用的药器皿（如肠胃岛素或磺脲类）联用时意味著则会有低浓度效用。因此，在浓度达标或接将近达标的2M-糖尿病病变中所停用两种药器皿之一，则不宜注意将有潜在低浓度效病患病器皿的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低爆冷度的放射治疗。 6、回顾 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制作用可以有效降低2M-糖尿病病变的心肌梗塞癌症及慢连续性消化道脏病效用，但也假定潜在的效用和病患病税金。流行病学精神目下不宜适当选择病变的实际意味著则会及适当偏好，共同完成订立符合标准病变的个连续性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原抑制作用放射治疗2M-糖尿病的流行病学实践中简要》BMJ并能自荐为现状全目下精神目下在流行病学实践中中所转用这两种药器皿获取参考资料，并可作为医患病共同完成协调的辅助不宜用软件。

领域专家简介

李舍予，法学博士，西安交通大学毛脉医务人员内分泌葡萄糖目下讲师，学术研究生学术研究生恩师。乐山市学术和技术杰出代表后备人选（第十三批），西安交通大学毛脉医务人员中所国循证现代医学中所心循证评价与并能简要副所长副院长/中所国MAGIC中所心继续执行负责人，中所华糖尿病学则会肥胖与糖尿病学组秘书长，乐山市持续连续性现代医学则会内分泌葡萄糖连续性癌症联合国开发计划署总则会副院长秘书长，乐山市现代医学则会心身现代医学专委则会秘书长，乐山市中医师协则会内分泌葡萄糖目下中医师总则会秘书，乐山市医促则会睾丸及甲状旁腺癌症专委则会常务秘书长，乐山市医促则会糖尿病及葡萄糖连续性癌症专委则会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊杂志主编，《中所国全目下现代医学》杂志青年杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文学术期刊审稿人。筹划发达国家自然目下学基金、乐山市目下技厅目下研课题等多个工程技术，作为第一写作者或收发写作者在BMJ、Diabetes Care等国际上间学术期刊发表论文数十篇，曾作为流行病学会长其下属订立国际上糖尿病流行病学实践中简要。

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编辑 | 张小龙