EAU前列腺疼痛综合征（PPS）诊治指南解读

　　　　欧洲泌尿外科学会(The European Association of Urology,EAU)2012年发表了新的《EAU慢性盆腔疼痛指南(2012年版)》。在前列腺疼痛综合征(Prostate pain syndrome ，PPS)的定义、病发机制、流行病学、诊断标准、安全有效的医治等方面做了论述。本文通过对《指南》中PPS的解读，旨在帮助全科医生和不熟习PPS医治的医生正确诊断和医治该病。

　　　　前列腺疼痛综合征(Prostate pain syndrome ，PPS)的定义

　　　　PPS是指在过去6个月中最少有3个月，前列腺区产生延续性或周期性疼痛，前列腺触诊可使其反复产生。并且没有证据表明疼痛是由感染致使或由其它明显的局部病理改变而至。《指南》强调PPS不但与下尿路症状和性功能障碍有关，而且与消极认知、行动、两性或情绪影响有关[1⑶]。同时《指南》也罗列了美国国立卫生研究院(NIH)对PPS的定义，认为炎症和非炎症PPS是同1种疾病。

　　　　前列腺疼痛综合征的病发机制、流行病学及评价

　　　　前列腺疼痛综合征病发机制

　　　　《指南》提出：PPS的潜伏病发因素包括感染、遗传、解剖、神经肌肉、内分泌、免疫(包括本身免疫)或精神机制。这些因素可能致使外周组织自我保护免疫炎症反应和(或)神经组织损伤，从而引发急性和慢性疼痛。之外周和中枢神经系统为基础，神经组织的敏感性(触及到神经组织的可塑性)会致使中枢神经的疼痛状态[4]。有愈来愈多的证据表明PPS疼痛的变化与神经起源、中枢神经系统相干。

　　　　前列腺疼痛综合征流行病学

　　　　在美国，每一年救治于泌尿科专科医师和基层医师的患者中分别有8%和1%的患者被诊断为前列腺炎。在1篇系统综述中，前列腺炎症状在人群中的流行度是8.2%(范围：2.2～9.7%)[5]。最近的两项研究发现流行度分别是2.7%和2%。意大利的1项前瞻性研究发现流行度为12.8%。在这些患者中，40%有PPS的临床特点。1项在人群中自我报告的横断面研究发现前列腺炎症状毕生的流行度高达14.2%，该研究对象为20～59岁芬兰籍男性。两项有充分质量保证的研究对医治北美人群的1般疗法研究表明，前列腺炎的危险性随着年龄增长而增加(年龄在50～59岁的男性患前列腺炎的危险度与20～39岁男性相比高出3.1倍)。在对有PPS疑似症状的男性人群(根据NIH-CPSI)随访中发现，63%的人群有延续症状，3%的患者症状得到控制但又有新的症状出现[6]。

　　　　利用NIH-CPSI、I-PSS评估前列腺疼痛综合征

　　　　对评估PPS，1项实质性的进程表明应包括疼痛的类型和部位，这具有重要的开辟性意义。前列腺除外的其他盆腔部位的疼痛常常被报导，例如会阴、直肠、阴茎、睾丸和腹部。另外，相干的下尿路症状(LUTS)、性功能、心理、社会和经济因素也应遭到关注。PPS的级别和医治效果只能用症状评分进行评价。另外还应当评估生活质量，由于它和急性心梗生活质量1样差。可靠、有效的症状和生活质量指标来自NIH前列腺症状评分(NIH-CPSI)国际前列腺症状评分。

　　　　前列腺疼痛综合征诊断

　　　　PPS是临床诊断。某些疾病不属于PPS，诸如由细菌感染而至特殊的盆腔疼痛、泌尿生殖系肿瘤、泌尿系统疾病、尿路狭窄、膀胱神经疾病。目前还没有PPS的金标准诊断问卷，诊断主要依托鉴别和排除与盆腔疼痛有关的特殊疾病。

　　　　前列腺疼痛综合征体魄检查

　　　　应当进行包括直肠指诊在内的体魄检查，在骨盆底部，有肌肉压痛和触痛点。通过超声检测残余尿能够除外排尿不全。前列腺特异性抗原检测对PPS的诊断没有作用，但是能够排除患者前列腺癌的风险。

　　　　前列腺疼痛综合征实验室检查

　　　　实验室诊断依然是4杯法，该法用于检测局部细菌。但是，对泌尿科医师而言，这项检查非常复杂。两杯法、前列腺推拿前和前列腺推拿后检测(pre-post-massage test ，PPMT)筛查程序可以提高诊断效力[7]。在两种检测的大量分析中，PPMT能够在多于96%的患者中作出正确的诊断。

　　　　尿活动力学、膀胱镜检查

　　　　对PPS伴随显著下尿路症状的患者，须斟酌尿活动力学检查。这项检查可显示低的尿流率，膀胱颈部及前列腺尿道的不完全松弛，和异常高的尿道闭合压。当排尿时，尿道外括约肌异常收缩。对不是PPS的病例，为了进1步评估尿频症状，可以进行膀胱镜检查，以便排除膀胱出口部和尿道的病理，如果发现血尿或感染，可以排除膀胱内病理。

　　　　前列腺疼痛综合征的评估与诊断指南见表1和表2。

　　　　表1 评价和诊断PPS的结论

　　　　表2 评价和诊断PPS的推荐

　　　　前列腺疼痛综合征医治

　　　　新《指南》强调针对主要症状，斟酌并发症，采取综合医治方案。过去10年中，随机对比研究所取得的结论已在医治选择方面获得了很大进步。

　　　　表3和表4总结了医治PPS的结论和推荐药物。

　　　　表3 医治PPS的结论

　　　　表4 医治PPS的推荐药物

　　　　α-受体阻滞剂

　　　　近几年，有关α受体阻滞剂的随机对比研究所取得的阳性结果,促使临床广泛利用a受体阻滞剂医治PPS。a受体阻滞剂或许改良尿流症状，机制包括：阻断膀胱颈部和前列腺的a受体、直接作用于中枢神经系统的alpha1A / 1 D受体[8]。a受体阻滞剂的作用比较温和，或许不合适长时间的PPS患者。未来的研究应当显示长程医治的效果。

　　　　前列腺疼痛综合征抗生素医治

　　　　由于部份患者接受抗菌医治后好转，经验性抗菌医治得到广泛利用。患者对抗生素的敏感可以保持4至6周，乃至更长时间。惋惜的是前列腺特异性标本的细菌培养、白细胞、抗体不能预测抗生素在PPS患者中的作用。前列腺活检细菌培养结果与健康对比组没有区分。网络荟萃分析显示抗生素与a受体阻滞剂联合利用医治PPS会有更好的临床结局。但是，该研究的局限是：样本量少，研究期间处于医治效果明显的阶段，联合医治的作用是轻微的。推测医治中获益的患者可能带有未被认识的病原体。如果利用抗生素，在利用喹诺酮或4环素6周后，应当选择其他疗法。

　　　　前列腺疼痛综合征抗炎药物

　　　　对非甾体抗炎药，只有两个随机对比实验。其中1项是塞来昔布医治方案，与安慰剂对照，疼痛、生活质量分数和NIH-CPSI评分均支持塞来昔布医治，但是效果仅局限于医治期间[9]。1项随机安慰剂对比研究，已对白3烯拮抗剂扎鲁司特进行了视察，患者同时服用强力霉素，研究结果为阴性。对类固醇，1项口服强的松随机低效能安慰剂对比实验显示无显著效果。最近的1项荟萃分析中，将NSAIDs的两项研究和1项口服强的松的研究合并，与安慰剂相比，80%的抗炎症药物可能性反应剧烈。整体来讲，抗炎症药物具有医治作用，终究的评价仍需大样本的研究证实，同时需斟酌长时间利用带来的副作用。

　　　　阿片类药物

　　　　对难治性PPS的患者，阿片类药物能够起到减缓疼痛的作用。虽然阿片类药物医治非癌症疼痛的长时间有效性只有少许数据，阿片类药物同时具有副作用：下降生活质量、依赖性、阿片类药物耐受和阿片引诱的痛觉过敏[10]。泌尿科医师在利用阿片类药物医治PPS时，需配合其他疗法。

　　　　a还原酶抑制剂

　　　　在对5a还原酶抑制剂进行了小样本的初步研究后发现，非那雄胺可能改良排泄症状和疼痛。但是《指南》不推荐5-a还原酶抑制剂用于医治PPS。

　　　　别嘌呤醇

　　　　有关别嘌呤醇随机对比实验是基于1种假说，尿潴留时行前列腺内插管，致使前列腺分泌物的代谢产物嘌呤和嘧啶蓄积在前列腺，从而引发前列腺炎。但是，别嘌呤醇对PPS的研究还不够充分，不能被循证医学数据库的评审员推荐为PPS的临床用药[11]。另外，在最近的关于别嘌呤醇的安慰剂随机对比实验中，将别嘌呤醇作为氧氟沙星的辅助药物没有发现有益的作用。

　　　　植物疗法

　　　　对花粉提取物(普适泰/Poltit)进行的随机对比研究，发现它能够极大地改良PPS症状[12]。对另外1个花粉提取物舍尼通进行的为期12周的安慰剂随机对比研究，发现能显著改良非炎症性PPS的症状。主要是由于对疼痛的显著作用。1个小样本随机对比研究发现槲皮素能显著改良NIH - CPSI评分。

　　　　戊聚糖

　　　　对膀胱疼痛综合征(bladder pain syndrome,BPS)患者，高剂量的口服戊聚糖(3，300毫克/天)，能够显著提高临床疗效评估。对PPS患者，高剂量的口服戊聚糖医治，生活质量大大超过安慰剂组。表明两种疾病可能有共同病因[13]。

　　　　肌肉松弛剂

　　　　肌肉松弛剂(地西泮、巴氯芬)用于括约肌功能障碍或盆底、会阴肌肉痉挛，只有少数前瞻性临床实验支持上述观点。最近的1项随机对比研究，发现肌肉松弛剂、抗炎药物和α受体阻滞剂的3联疗法对初诊患者有效，但3联疗法其实不优于α受体阻滞剂单独利用[14]。

　　　　普瑞巴林

　　　　普瑞巴林是1种抗癫痫药物，该药已被批准用于慢性带状疱疹后遗神经痛、纤维肌痛、糖尿病神经病变。1项为期6周的安慰剂随机对比研究发现普瑞巴林没有引发NIH-CPSI总评分显著下降(最少6分)[15]。

　　　　肉毒毒素(BTX-A)

　　　　肉毒毒素(BTX-A)通过非神经肌肉功能，可能对传入性神经疼痛通路具有减缓作用。在1个小样本研究中，尿道周围注射A型肉毒毒素(200U)局部医治，发现能改良疼痛及尿道压力变化曲线。1项关于会阴骨骼肌注射A型肉毒毒素(100U)的小样本随机安慰剂研究最近已发表，但是病例数太少和随访时间太短，不能得出明确结论。

　　　　前列腺疼痛综合征 物理医治

　　　　电磁医治。在1项小样本、双盲、安慰剂对比研究中，4周电磁医治具有显著、延续效果，疗效可延续超过1年。

　　　　微波热疗。热疗已证明可显著改良症状。例如直肠和尿道热疗，但没有安慰剂对比[16]。

　　　　体外冲击波疗法。最近的1项双盲、安慰剂对比研究，每周4次会阴体外冲击波疗法，与对比组相比，可显著改良疼痛、生活质量和排尿，作用延续超过12周。由于缺少安慰剂对比，验证研究有待于展开。安慰剂效应在PPS的实验中是非常重要的。

　　　　电针疗法。1个小样本的随机实验表明，电针医治优于安慰剂效应。该研究为每周1次电针医治97例PPS患者，92%患者的NIH-CPSI总分显著改良。

　　　　胫神经刺激。1项中型、安慰剂对比研究表明，在NIH-CPSI评分和疼痛量表评分方面得到显著改良[17]。

　　　　肌筋膜物理医治。与整体推拿医治相比，1项肌筋膜物理医治随机实验，PPS组和膀胱疼痛综合征组，取得临床受益。在PPS组，整体推拿医治与肌筋膜物理医治在作用上没有差异。

　　　　前列腺疼痛综合征 手术医治

　　　　包括经尿道切开膀胱颈、快速的经尿道前列腺切除术，特别是前列腺癌根治术，医治的作用非常有限，并且需要严格的手术适应症。

　　　　前列腺疼痛综合征心理医治

　　　　随着患者的症状变得严重，其生活质量亦随之降落。鉴于心理问题(特别是抑郁症和灾变恐惧症)对患者生活质量预后的影响，意味着心理状态也应作为医治目标。

　　　　前列腺疼痛综合征结语

　　　　评价和鉴戒国外临床指南，并结合我国客观实际是制定我国临床指南的有效方法。本《指南》对全科医生和不熟习该病的泌尿科医生有很好的临床参考价值。